歯科医療関係者の方へ

ご紹介いただける先生方へ

 

当院では歯内療法(生活歯髄療法、根管治療、外科的歯内療法)が必要な患者様のご紹介をお受けしています。

根管治療池袋駅から徒歩1分 池袋の歯科医院「しもやま歯科医院」では、歯科医院様からの患者様のご紹介をお受けしています。当院では歯内療法を専門に行う理事長の下山が、他院様の大切な患者様の根管治療を責任を持って担当いたします。
当院は歯内療法専門の歯科医院のため、補綴処置などは行っておりません。そのため、ご紹介いただいた患者様は、根管治療が完了した後、ご紹介いただいた医院様へ必ずお帰りいただいています。紹介元の歯科医院様、患者様、そして当院の3者すべてがWin-Winの関係になれるよう、治療の一助をさせていただきます。
患者様をお預かりした後も、紹介元の医院様と密に連絡を取り合い、患者様の状況を逐一報告させていただきますので、どうぞご安心ください。

受診時注意事項

当院は保険医療機関ではございません。全て自由診療になります。
初回のご予約は当院より患者様へ直接お電話させて頂いてお取りさせて頂きます。
初診時は診査、診断、カウンセリングを行うのみで、基本的に治療は行いません。
来院時にはご本人確認の為、身分証書のご持参をお願い致します。
(ご本人確認:免許証、保険証、パスポート等のコピーを取らせて頂きます。)

ご紹介から治療完了までの流れ

Step1FAXでの紹介状またはWEBフォームからの送付

下記①.②のどちらかの手順でお問い合わせください。

下記より紹介状をダウンロードいただき、必要事項をご記入の上、FAXまたはメールにて紹介状を送付してください。
下記お問い合わせフォームにて必要事項をご入力いただき、送信してください。

Step2ご予約

紹介状を受け取りましたら、いただいた内容を元にまずは当院から患者様へご連絡をいたします。
その際、ご予約についても確定いたします。

Step3紹介元の先生へのご報告

ご予約が完了したら、その旨をご紹介いただいた先生にご報告いたします。また、治療スケジュールに関しては必ず共有いたします。

※FAXが正常に受信されない等のトラブルがある可能性がございますので、ご予約完了の連絡がない場合はお手数ですが当医院までお問合せ下さいますよう、お願い致します。

(TEL:03-6903-1786)

患者様と連絡がつかない場合は、一度貴医院にご連絡させていただきます。

Step4カウンセリング・治療開始

カウンセリング・歯内療法(根管治療)を行います。患者様の症状や治療内容、経過観察などの情報はすべてご紹介いただいた先生にもシェアさせていただきます。

Step5治療完了

治療が完了しましたら、その旨を先生にご報告いたします。後日、郵送にて詳細を記した施術報告書をお送りさせていただきます。

WEBからご紹介いただける先生へ

下記フォームに必要事項を入力の上、送信してください。

貴院名(必須)
貴院住所(必須)
貴院TEL(必須)
貴院FAX(必須)
貴院メールアドレス (必須)
ご担当医名(必須)
ふりがな(必須)
患者様生年月日(西暦)(必須)
性別(必須)
患者様電話番号(必須)
部位(必須)
右側 左側
上顎 右側上顎8右側上顎7右側上顎6右側上顎5右側上顎4右側上顎3右側上顎2右側上顎1 左側上顎1左側上顎2左側上顎3左側上顎4左側上顎5左側上顎6左側上顎7左側上顎8
87654321 12345678
下顎 右側下顎8右側下顎7右側下顎6右側下顎5右側下顎4右側下顎3右側下顎2右側下顎1 左側下顎1左側下顎2左側下顎3左側下顎4左側下顎5左側下顎6左側下顎7左側下顎8
急性症状(必須)
ご依頼内容(必須)
カウンセリングのみ根管治療穿孔修復生活歯髄療法異物除去破折診断外科的歯内療法
レジン支台築造による 歯冠側封鎖(必須)
その他、特記事項や連絡事項について

ご紹介の先生専用ご相談フォーム

貴院メールアドレス (必須)
貴院名(必須)
先生の名前(必須)
ご依頼内容(必須)
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TEL:03-6903-1786TEL:03-6903-1786